הגישה הקינמטית בהחלפת ברך: מה היתרונות וכיצד היא שונה מהגישה המכנית?

כאשר מתכננים ניתוח החלפת ברך אחת ההחלטות החשובות היא כיצד למקם את רכיבי המפרק המלאכותי ביחס למבנה הברך ולציר הרגל. במשך שנים, הגישה המקובלת הייתה לשאוף לציר מכני ניטרלי ואחיד. אלא שלא כל הברכיים בנויות בדיוק באותה צורה.

הגישה הקינמטית בהחלפת ברך (Kinematic Alignment) מבוססת על עיקרון שונה: במקום להתאים את הברך למודל אנטומי אחיד, מנסים להתאים את מיקום השתל לאנטומיה ולצירי התנועה האישיים של המטופל. המטרה היא לשחזר ככל האפשר את קו המפרק, מנח המשטחים ומתח הרצועות שאפיינו את הברך לפני שהשחיקה שינתה אותה.

הגישה הקינמטית בקצרה

• מהי הגישה הקינמטית? שיטה לתכנון החלפת ברך שמטרתה לשחזר ככל האפשר את האנטומיה ואת צירי התנועה הטבעיים של הברך לפני שנשחקה.

• במה היא שונה מהגישה המכנית? במקום לשאוף לציר מכני אחיד לכל המטופלים, מיקום השתל מותאם יותר למבנה האישי של הברך.

• מה המטרה? לשחזר את קו המפרק ומתח הרצועות באופן הקרוב ככל האפשר למצבם הטבעי, במטרה להשיג מפרק יציב ותנועה טבעית.

• האם היא מתאימה לכולם? לא בהכרח. בחירת שיטת היישור תלויה במבנה הברך, מידת השחיקה והעיוות, מצב הרצועות וגורמים נוספים.

מהי הגישה הקינמטית בהחלפת ברך?

הברך היא מערכת מורכבת של עצמות, רצועות ושרירים הפועלים יחד. לכל אדם קיימים הבדלים מסוימים במבנה העצמות, בשיפוע של קו המפרק ובצירים שסביבם הברך נעה.

בגישה הקינמטית, המנתח מנסה לשחזר ככל האפשר את האנטומיה של הברך כפי שהייתה לפני התפתחות השחיקה המשמעותית. התכנון מתייחס בין היתר ל:

• קו המפרק הטבעי והשיפוע שלו.

• המבנה והמנח של עצם הירך והשוק.

• הצירים שסביבם הברך נעה.

• מתח הרצועות לאורך טווח התנועה.

במילים פשוטות, במקום לשאול רק ״איך ניישר את הרגל?״, השאלה היא גם ״איך הברך הספציפית הזו הייתה בנויה ונעה באופן טבעי?״

הברך הטבעית לא תמיד ״ישרה כמו פלס״

אחת מנקודות המוצא של הגישה הקינמטית היא שקיימת שונות אנטומית טבעית בין אנשים. הציר וקו המפרק של אדם אחד אינם בהכרח זהים לאלו של אדם אחר, ומנח שאינו ניטרלי לחלוטין אינו בהכרח בעיה.

עם זאת, יש הבדל חשוב בין האנטומיה הטבעית של המטופל לבין עיוות שנוצר בעקבות שחיקה מתקדמת. עם השנים, אובדן סחוס ועצם ושינויים נוספים במפרק יכולים לשנות את מנח הברך.

לכן, מטרת הגישה אינה פשוט לשמר את המצב הקיים, אלא לנסות לזהות ולשחזר את האנטומיה שקדמה לשחיקה, במסגרת גבולות בטוחים.

גישה קינמטית לעומת גישה מכנית: מה ההבדל?

בגישה המכנית המסורתית (Mechanical Alignment), המטרה היא בדרך כלל למקם את רכיבי השתל כך שייווצר ציר מכני ניטרלי של הגפה. זהו עיקרון כירורגי ותיק ומבוסס, שבאמצעותו בוצעו בהצלחה החלפות ברך במשך עשרות שנים.

הגישה הקינמטית יוצאת מנקודת מוצא אחרת: במקום יעד אחיד לכל המטופלים, היא מנסה להתקרב למבנה האישי של הברך.

היבט	הגישה המכנית	הגישה הקינמטית
מטרת היישור	יצירת ציר מכני ניטרלי	שחזור האנטומיה והקינמטיקה האישיות
קו המפרק	מותאם בעיקר לציר המכני	ניסיון לשחזר את קו המפרק הטבעי
התאמה אנטומית	מבוססת יותר על יעד אחיד	מבוססת יותר על האנטומיה של המטופל
איזון הרצועות	עשוי להצריך שחרור רקמות לצורך איזון	שאיפה לשמר ככל האפשר את מתח הרצועות הטבעי
תכנון	לפי עקרונות יישור מוגדרים	לפי מבנה הברך והצירים האישיים
מגבלה אפשרית	שינוי מסוים של האנטומיה המקורית	צורך להימנע משחזור של מנח פתולוגי

חשוב להדגיש: המשמעות אינה שהגישה המכנית היא ״שיטה ישנה ולא טובה״. מדובר בגישה מבוססת בעלת תוצאות קליניות מוכחות. ההבדל הוא בעיקר בפילוסופיית התכנון וביעד שאליו שואפים בעת מיקום רכיבי המפרק.

כיצד משחזרים את ציר התנועה הטבעי של הברך?

כדי להעריך כיצד הברך הייתה בנויה לפני השחיקה, המנתח צריך להתייחס למספר מרכיבים במקביל:

שחזור קו המפרק

במהלך הניתוח מבוצעים חיתוכי עצם מדודים, תוך התחשבות בעובי הסחוס והעצם שאבדו בעקבות השחיקה. המטרה היא למקם את רכיבי השתל באופן שיתקרב ככל האפשר למשטחים האנטומיים המקוריים.

התכנון מביא בחשבון בין היתר את גובה קו המפרק והשיפוע שלו, המשטחים המרוחקים והאחוריים של עצם הירך, מבנה עצם השוק וכמות הסחוס והעצם שנשחקו.

שמירה על האיזון הטבעי של הרצועות

הרצועות ממלאות תפקיד מרכזי ביציבות ובתנועה של הברך. בגישה הקינמטית קיימת שאיפה לשמר ככל האפשר את המתח הטבעי שלהן לאורך טווח התנועה.

במקרים המתאימים, הדבר עשוי גם לצמצם את הצורך בשחרור של רצועות ורקמות רכות כדי להתאים את הברך לציר שנקבע מראש.

שחזור האנטומיה שלפני השחיקה

זהו אחד האתגרים החשובים של השיטה. ברך שסובלת משחיקה מתקדמת כבר עשויה לעבור שינויים משמעותיים במבנה ובציר שלה.

לכן, לא מספיק ״להעתיק״ את האנטומיה שנראית בזמן הניתוח. יש להבחין בין המבנה האישי המקורי של המטופל לבין שינויים פתולוגיים שהתפתחו בעקבות המחלה. כאן יש חשיבות רבה לניסיון, לתכנון ולשיקול הדעת של המנתח.

מהם היתרונות האפשריים של הגישה הקינמטית?

הרעיון העומד מאחורי Kinematic Alignment הוא ששחזור מדויק יותר של האנטומיה עשוי לאפשר לברך המנותחת להתנהג באופן הקרוב יותר למערכת הטבעית של המטופל.

היתרונות האפשריים כוללים:

• שחזור קו המפרק האישי: ניסיון להתקרב למבנה שהיה קיים לפני התפתחות השחיקה.

• שמירה על הרצועות: שימור טוב יותר של המתח והאיזון הטבעיים שלהן.

• פחות התערבות ברקמות הרכות: בחלק מהמקרים ניתן לצמצם את הצורך בשחרור רצועות לצורך איזון הברך.

• תחושה ותנועה טבעיות יותר: אחת ממטרות השיטה היא לאפשר למפרק המלאכותי להשתלב בצורה טובה יותר במכניקה האישית של הברך.

חלק מהמחקרים שהשוו בין יישור קינמטי ליישור מכני מצאו יתרונות במדדי תפקוד, טווח תנועה או שביעות רצון, לרבות בתקופת ההחלמה המוקדמת. עם זאת, הממצאים בספרות אינם אחידים.

גם ההגדרות והטכניקות הנכללות תחת המונח ״גישה קינמטית״ אינן זהות בכל המחקרים. לכן, נכון לראות בה אפשרות להתאמה אישית של הניתוח ולא שיטה שהוכחה כעדיפה באופן גורף לכל מטופל.

האם הגישה הקינמטית יכולה להפחית כאבים לאחר הניתוח?

אחת ההשערות היא ששחזור האנטומיה וצמצום ההתערבות במעטפת הרצועות עשויים לתרום להתאוששות טבעית יותר. מחקרים מסוימים אכן מצאו תוצאות מוקדמות טובות יותר במדדים מסוימים.

עם זאת, לא ניתן להבטיח שהגישה הקינמטית כשלעצמה תוביל לפחות כאבים לאחר הניתוח.

רמת הכאב וקצב ההתאוששות מושפעים מגורמים רבים, בהם:

• מצב הברך לפני הניתוח.

• מצב השרירים והיכולת התפקודית.

• הטכניקה הכירורגית.

• מחלות רקע ומאפיינים אישיים.

• תהליך השיקום לאחר הניתוח.

באילו מצבים הגישה הקינמטית לא תתאים?

ישנם מצבים שבהם שחזור מלא של האנטומיה אינו בהכרח האפשרות המתאימה, למשל במקרים מסוימים של:

• עיוות משמעותי של הברך או הגפה.

• חסר גרמי נרחב.

• אי-יציבות משמעותית של הרצועות.

• שינויים אנטומיים ניכרים שנוצרו בעקבות מחלת המפרק.

• דפורמציות מורכבות מחוץ למפרק.

במצבים כאלה עשויה להידרש אסטרטגיית יישור שונה או התאמה של העקרונות הקינמטיים. אחד העקרונות החשובים ברפואה מותאמת אישית הוא שגם שיטת הניתוח עצמה צריכה להיבחר בהתאם למטופל.

הגישה הקינמטית ורובוטיקה: מה הקשר ביניהן?

לעיתים קיים בלבול בין החלפת ברך בגישה קינמטית לבין החלפת ברך רובוטית, אך מדובר בשני מושגים שונים.

הגישה הקינמטית קובעת את יעד הניתוח.כלומר, כיצד רוצים למקם את רכיבי השתל ביחס לאנטומיה ולצירי התנועה של המטופל.

הרובוטיקה מסייעת בתכנון ובביצוע.מערכות רובוטיות כגון MAKO או ROSA, וכן מערכות ניווט וטכנולוגיות תכנון מתקדמות, יכולות לסייע למנתח לבצע מדידות ולמקם את רכיבי השתל בהתאם לתוכנית שנבחרה.

לכן, ניתוח רובוטי אינו בהכרח ניתוח בגישה קינמטית. ניתן להשתמש בטכנולוגיה רובוטית במסגרת אסטרטגיות יישור שונות.

חשוב לדעת: הטכנולוגיה יכולה לסייע בדיוק התכנון והביצוע, אך היא אינה מחליפה את שיקול הדעת של המנתח. המנתח הוא שמגדיר את היעד האנטומי והתפקודי שאליו רוצים להגיע.

החלמה לאחר החלפת ברך בגישה קינמטית

אין זמן החלמה אחיד לכל הניתוחים בגישה הקינמטית. ההתאוששות היא תהליך הדרגתי ואישי.

קצב ההחלמה מושפע בין היתר מ:

• גיל ומצב בריאותי כללי.

• מצב הברך והשרירים לפני הניתוח.

• היקף הניתוח והטכניקה שבה בוצע.

• מידת הכאב והנפיחות לאחר הניתוח.

• ההתמדה בתהליך השיקום והפיזיותרפיה.

השאיפה לשמר את האנטומיה ואת מעטפת הרקמות הרכות עשויה לתרום להתאוששות תפקודית טובה אצל מטופלים מסוימים, אך אין פירוש הדבר שכל מי שיעבור ניתוח בגישה זו יחלים מהר יותר.

החזרה להליכה עצמאית, נהיגה, עבודה ופעילות גופנית נעשית בהדרגה ובהתאם להתקדמות האישית ולהנחיות הצוות המטפל.

החלפת ברך בהתאמה אישית אצל ד״ר איתי הולצר

השימוש בעקרונות הגישה הקינמטית כחלק מתכנון החלפות ברך הוא חלק מעבודתו הקלינית של ד״ר איתי הולצר. המטרה היא להתאים את האסטרטגיה הניתוחית למבנה הברך ולמצבו של כל מטופל, ולא לפעול לפי תבנית אחידה.

ד״ר הולצר הוא מומחה בכירורגיה אורתופדית, בוגר בית הספר לרפואה באוניברסיטת תל אביב. הוא התמחה בכירורגיה אורתופדית בבית החולים איכילוב, ולאחר סיום התמחותו השלים התמחות-על (Fellowship) של שנה בהחלפות מפרקי ירך וברך ב-St. Joseph's Health Care בלונדון, אונטריו, קנדה. כיום הוא מנהל המחלקה האורתופדית במרכז הרפואי מעייני הישועה.

לצד הדיוק הכירורגי והטכנולוגיות הקיימות כיום, ד״ר הולצר שם דגש על תקשורת פתוחה ובגובה העיניים, כדי שהמטופל יבין את מצבו, את האפשרויות העומדות בפניו ואת השיקולים בבחירת הטיפול.

אם אתם סובלים משחיקה מתקדמת של הברך ושוקלים ניתוח להחלפת מפרק, ניתן לקבוע פגישת ייעוץ עם ד״ר איתי הולצר לצורך הערכת מצב הברך ובחינת הגישה הניתוחית המתאימה עבורכם.